こんにちは、FPの岡田です。

「突然の病気やケガで入院」
「治療費が心配」
といったときに
私たちの医療費を軽減してくれる仕組みとして
「高額療養費制度」があります。

「聞いたことある」
といった方も多いかと思いますが、
一般的にはあまり知られておらず、
認知度は40代で3割程度との調査もでています。
(内閣府家計と生活と行動に関する調査2009年)

今回は、高額療養費制度の仕組みや
重要なポイントについてまとめます。


高額療養費制度とは

健康保険保険の3割負担後に支払った金額が
1ヶ月(1日~月末まで)で
一定額を超えた場合に、
超えた分を支給される制度です。

入院手術で、
ひと月に100万円治療費がかかり、
3割負担で30万円払ったとしても、
一般的な所得の会社員では、
自己負担する医療費は
約9万円が自己負担限度額で、
約21万円が払い戻されます。

1か月の自己負担限度額は
年齢と所得で異なります。

70歳未満の場合

(資料:全国健康保険協会)

高額療養費は
健康保険の対象とならない費用
(自由診療、先進医療、差額ベッド代、食事代)
は対象にはなりません。

医療費の額は、
ひとつの病院ごとで、
入院と通院は別
医科と歯科は別に計算します。

入院が8万円、通院が2万円
の場合は、
高額療養費の対象になりません。

高額療養費制度の注意点は、
計算が1か月ごと(1日~月末まで)なので、
治療が月をまたいだ場合、
例えば、
1月分が5万円、2月分が5万円
といった場合も
高額療養費の対象になりません。


限度額適用認定書

高額療養費は、
あとから払い戻されるとはいえ、
一時的な支払いは大きな負担になります。

そこで、あらかじめ
「限度額適用認定証」を取得し、
保険証と併せて医療機関等の窓口に提示しておくと、
窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。


さらに負担を軽減する仕組み

高額療養費制度には、
自己負担限度額を超える月が多いと「多数該当」や、
家族の医療費を合算できる「世帯合算」もあります。

・多数該当の場合
直近12ヶ月以内に
3ヶ月以上高額療養費が支給されていると、
4ヶ月目からは、自己負担額が
さらに低くなります。

・世帯合算
本人や、同じ世帯の家族(70歳未満)に、
1ヵ月(同一月内)で21,000円以上の自己負担が複数ある場合は、
その医療費を合計して申請できます。
(70歳以上は金額に関係なく合算可)

例えば、
自分や同じ世帯の家族で、
1つの医療機関で、
入院が8万円、通院が3万円の場合は、
合算することができるので、
高額療養費が給付されます。

(*ここでいう「同じ世帯」とは、同一の健康保険証に記載されている人のことです。
夫の健康保険に妻や子が扶養家族として加入しているケースなどです。
夫婦共働きで、それぞれが勤務先の健康保険に加入している場合や
後期高齢者医療制度とは合算できません。)


還付手続きの窓口

高額療養費の還付を申請する場所は、
その人の保険証ごとによって変わります。

健康保険 → 協会けんぽの都道府県支部
国民健康保険 → 市町村の国保担当窓口
後期高齢者医療制度 → 市町村の後期高齢者医療担当窓口
組合健保 → 勤務先の健康保険組合

高額療養費の申請の期間は
治療を受けた翌月1日から2年間になります。


おわりに

高額療養費制度のことを知っていると
医療費に対する闇雲な心配も減ります。

制度の仕組みをよく理解して、
賢く使っていきましょう。

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